当前通讯!新冠感染患者心肌损伤的真相到底是什么?

  • 2023-01-19 15:27:57
  • 来源:检验医学

“病毒性心肌炎”是本次新冠感染后出现频率很高的一个词,部分新冠感染患者出现胸痛、心电图改变和实验室检查心肌标志物水平升高。

最近的心肌标志物检测,无论是检测数量还是肌钙蛋白(cTn)水平升高超过危急值的人数均远远超过以往任何时候。


【资料图】

人们一直担心感染新冠后,病毒会直接攻击心脏。

新冠感染后心肌损伤的真相到底是什么?

需要强调:大多数的就诊患者心肌标志物检查正常,表明没有出现心肌损伤。也确有少部分患者出现心肌标志物水平升高,说明有患者出现了心肌损伤,而关于心肌损伤的机制主要有二种理论:

1.病毒通过心肌细胞表面ACE受体进入细胞,增殖直接损伤细胞,即病毒性心肌炎。

2.新冠感染后引发的炎症反应损伤心肌,并发的细菌感染损伤心肌,肺损伤氧不足引起心肌细胞缺氧导致损伤,以及其它基础疾病损伤心肌,表现为新冠并发症对心肌的损伤。

在临床工作中观察到出现心肌损伤的患者年纪偏大,同时存在一些基础疾病,在昨天的值班工作中,共完成了几百例新冠感染患者的心肌标志物检测,在报告审核时,选取了几例新冠伴心肌损伤的患者的实验室指标进行分析,从检验数字中寻找心肌损伤的真相。

分析:该患者肌钙蛋白水平大幅上升,心肌损伤重。从实验室结果分析:患者有多种原因可损伤心肌。包括:1.肾功能不全损伤心肌。2.炎症反应和感染损伤心肌。3.患者贫血严重,吸氧后氧饱和度正常,由于红细胞数量少,其运载氧的能力明显不足,血气分析氧含量明显降低说明患者实质是严重缺氧,心肌细胞耗氧量大,此时心肌细胞处于氧严重不足导致损伤。

患者心肌损伤是多因素的结果,该患者重度贫血是心肌损伤的主要因素。

分析:患者20221227在急诊就诊时,肌钙蛋白水平高达1598ng/mL,表明心肌损伤很严重。患者的实验室检查指标显示:其IL-6和CRP水平明显升高,表明炎症反应严重,同时PCT水平升高,患者有细菌感染或者出现了脓毒血症。肾功能有轻度损伤,轻度贫血,氧饱和度正常,氧容量轻度降低。

综合所有检验结果,该患者心肌损伤是多因素的结果,炎症反应和脓毒血症是心肌损伤的主要原因。

患者入院后经积极治疗,昨天(20230107)观察到的结果如下:

治疗后患者肌钙蛋白水平大幅下降,表明心肌损伤程度明显减轻。同时观察到患者的炎性标志物和感染标志物均呈现大幅降低,而其它指标变化不明显。

该患者治疗前后结果变化表明:炎性反应和感染是损伤心肌的主要原因。

另一个男性患者,83岁,其实验室检查结果如下:

该患者肌钙蛋白水平大幅升高,表明心肌损伤严重。从炎症和感染标志物结果发现:患者炎症反应特别严重,其IL-6大于检测上限,结合血气分析结果:其氧饱和度明显降低,说明肺的炎性渗出严重。其PCT水平轻度升高,还不能明确是否有细菌感染,病毒感染时PCT也会升高,一般不超过2.0ng/ml,明确还需要痰培养或涂片找到病原菌。

综合患者的实验室检查结果:该患者心肌损伤的主要原因是重度炎性反应。

通过以上实际病例以及临床中发现很多CT值低的患者并未出现心肌损伤,说明新冠患者心肌损伤的机制主要是病毒感染后引发的炎症反应、细菌感染、缺氧和患者基础疾病引起。

基于此,对于新冠感染患者,感染早期积极抗病毒治疗,如果出现IL-6升高,积极抗炎治疗很重要,包括必要的糖皮质激素使用。当然,建议新冠感染重症患者,先采血检查自身的皮质醇水平,再根据患者的应激状态来决定是否应用糖皮质激素和使用的量。上周对刚确诊的新冠患者进行的小样本血皮质醇水平进行研究,发现不同的患者皮质醇水平差异很大,有的患者水平很高,多数表现为轻度升高,少数出现低水平表现。如果患者皮质醇水平极高(如超过1750nmol/L),表明其应激能力很好,此时可不必外用糖皮质激素;皮质醇水平正常或轻度升高,可外用补充糖皮质激素;而皮质醇水平降低的患者,需要加大外用糖皮质激素的剂量。当患者PCT升高同时有细菌感染的证据,抗生素的使用还是必要的。氧饱和度降低的患者及时吸氧也是必要的。

总结

新冠感染患者的治疗,要建立在检验检查的基础之上,通过对检验结果的深入分析,结合患者的病史、影像检查等综合分析,针对每一个患者的实际情况和特点,设计个性化的治疗方案,切不可所有患者都按指南,采用统一的治疗方案。

需要说明:老年患者多种疾病并存,在实际临床工作中,对于新冠患者出现肌钙蛋白水平升高,还需要鉴别是否发生了心肌梗死,此时动态观察肌钙蛋白水平变化很重要,必要时冠脉造影等介入手段很有必要。

阳康的患者,如果没有胸痛等表现,进行心肌标志物检查也没有必要。因为多数新冠感染患者并没有心肌损伤,同时重症患者如果控制了炎症反应、抗感染治疗、纠正缺氧因素,心肌损伤会减轻或消失。

刚刚看到最新的研究认为:Spp病毒通过和LDL-c(低密度脂蛋白胆固醇)结合形成复合物(类似于修饰化脂蛋白),通过SR-B1受体(清道夫受体-B1)进入心肌细胞引起损伤。

期待尽快结束目前的疫情,让其它需要救治的患者尽快就医诊治!

来源:贵老师微信公众号

编辑:笪文武  审校:陈雪礼

关键词: 新冠感染患者心肌损伤的真相到底是什么

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